様式第3号(第7条関係)
　	館長	指導員	係	合議	
	　	　	　	　	
宝達志水広域勤労青少年ホーム利用許可申請書
年　　月　　日
　　宝達志水広域勤労青少年ホーム館長　様
団体名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　
代表者の利用証番号　　　　　　　　
No.　　　　　　　　　　　 　
　　次のとおり、勤労青少年ホームの施設を利用したいので申請します。	
利用目的	　	
利用施設名	　1F　軽運動室・講習室・調理実習室
　2F　相談室・研修室・集会室・音楽室	
利用日時	月　　　日	午前
午後	　　時　　分から	
	月　　　日	午前
午後	　　時　　分まで	
利用予定人員	　　男　　　　　人・女　　　　　人　　計　　　　　人	
利用希望備品名	　	
利用責任者	　　氏名
　　住所
　　電話番号	
備考